Тремор (дрожание) – один из наиболее частых симптомов, возникающий изолированно или в комбинации с другими симптомами при различных поражениях нервной системы, а также нередко сопровождающий эндокринные, соматические заболевания и различные интоксикации. Международная исследовательская группа определяет тремор как ритмичные механические осцилляции, по крайней мере, одной функциональной области тела.
Выделяют два основных типа тремора – физиологический и патологический.
Физиологический тремор существует у каждого здорового человека. Его амплитуда так мала, что он не виден невооруженным глазом, частота составляет от 8 до 12 Гц. Усиленный физиологический тремор – это физиологический тремор с амплитудой большей, чем обычно, но сохраняющий прежнюю частоту (8–12 Гц). Его нередко можно видеть невооруженным глазом. Усиленный физиологический тремор возникает при различных состояниях, приводящих к возбуждению периферических b-адренорецепторов (воздействие повышенных доз эндогенного адреналина при страхе, волнении, а также при приеме лекарств – агонистов этих рецепторов).
Патологический тремор – тремор, возникающий при различных заболеваниях, видимый невооруженным глазом и имеющий ряд клинических и электрофизиологических характеристик, отличных от физиологического тремора. Определяющий дифференциально-диагностический признак тремора в ряду других гиперкинезов (хорея, атетоз, дистония, баллизм, миоклонус, тики) – его повторяющийся осцилляторный характер.
По характеру манифестации выделяют тремор покоя и тремор действия.
Тремор покоя (rest tremor) – тремор, возникающий в тот момент, когда мышцы не совершают активных движений и подвержены только силе гравитации. Уменьшение тремора покоя наблюдается при активных произвольных движениях и особенно при точных целенаправленных движениях, вплоть до полного исчезновения дрожания. Этот вид тремора наиболее типичен для болезни Паркинсона и других паркинсоноподобных синдромов, сопровождающихся поражением черной субстанции и базальных ганглиев.
Тремор действия (action tremor) – патологический тремор, возникающий при произвольном сокращении мышц. Он включает в себя постуральный тремор (возникает при активном напряжении мышц, направленном против сил гравитации), изометрический тремор (при сокращении мышц, испытывающих стационарное сопротивление при взаимодействии с неподвижным предметом) и кинетический тремор (во время любого произвольного движения). В свою очередь, кинетический тремор подразделяется на: а) простой кинетический тремор (возникает при любых произвольных нецеленаправленных движениях); б) интенционный тремор (возникает при целенаправленном движении, причем амплитуда тремора возрастает у цели; он обычно наблюдается рпи поражении мозжечка и его связей); в) специфический по задаче тремор (проявляется во время строго определенной деятельности, например, при письме).
Выделяют следующие основные типы патологического тремора:
1. Эссенциальный тремор. Термин «эссенциальный тремор» имеет двоякое значение. Как правило, он подразумевает распространенное генетически обусловленное заболевание, основным проявлением которого служит постуральное дрожание различной локализации, чаще – рук. Существует, однако, несколько дрожательных синдромов с аналогичной формулой дрожания, происхождение которых неясно. В таких случаях говорят об идиопатическом или эссенциальном треморе, вкладывая в понятие «эссенциальный» неясность присхождения рассматриваемого синдрома. Рассматриваемый тип патологического тремора является по характеру постурально-кинетическим (статокинетическим) и чаще всего отмечается в руках. Нередко тремор рук сочетается с тремором головы и/или мимической мускулатуры, языка, губ, голосовых связок, ног, туловища, диафрагмы. Частота тремора эссенциального типа составляет чаще всего 6–8 Гц, но может быть от 4 до 10 Гц, в зависимости от формы, длительности болезни и возраста пациента.
2. Паркинсонический тремор (тремор при болезни Паркинсона). У больных с болезнью Паркинсона может наблюдаться различный характер тремора, но чаще всего имеет место классический тремор покоя (его имеют 40–60% больных). Частота этого типа тремора составляет 4–6 Гц. У части больных болезнью Паркинсона тремор покоя комбинируется с кинетическим тремором той же частоты. В некоторых случаях болезни Паркинсона частота постурального тремора выше, чем тремора покоя (до 9 Гц), иногда постуральный тремор преобладает над тремором покоя. Такой тип наблюдается лишь у 15% больных, причем у некоторых из них постуральный тремор существует задолго до появления тремора покоя, вызывая затруднения при проведении дифференциальной диагностики с эссенциальным тремором.
3. Дистонический тремор – гиперкинез, ассоциированный с той или иной формой дистонии. Имеет частоту 4–10 Гц, является преимущественно постуральным и/или кинетическим и обычно локализуется в части тела, пораженной дистоническим гиперкинезом (конечности, шея и др.). Иногда данный тип тремора имеет место и без проявлений дистонии – это обычно наблюдается у членов семьи, в которой пробанд страдает торсионной дистонией.
4. Мозжечковый тремор. Данный термин часто используется как синоним интенционного тремора, хотя при патологии мозжечка могут наблюдаться различные клинические формы дрожания (например, ритимичные осцилляции головы и туловища – титубация). Для мозжечкового тремора характерна чрезвычайно низкая частота – обычно меньше 4–5 Гц, что отличает этот тремор от большинства других разновидностей дрожательных гиперкинезов.
5. Первичный ортостатический тремор – редкий синдром в виде резко выраженной неустойчивости при вставании из положения лежа или сидя (переход в вертикальное положение), сопровождающийся тремором. Тремор характеризуется необычно высокой частотой (13–18 Гц), регистрируемой во всех мышцах, но пальпаторно определяемой только в мышцах бедер и голеней. Данный вид тремора имеет центральное происхождение, наблюдается у людей среднего и пожилого возраста (обычно без другой неврологической симптоматики), часто имеющих определенные отклонения в психике.
6. Тремор Холмса (рубральный, таламический, тремор среднего мозга, миоритмия). Характерно сочетание тремора покоя, постурального и интенционного тремора («тремор треморов»). Гиперкинез резко нарастает при поддержании фиксированной позы конечности на весу, приводя к грубым, крупноразмашистым осцилляциям рук, ног и туловища. Характерна низкая частота (< 4–5 Гц). При треморе Холмса в патологический процесс нередко вовлекаются церебеллоталамические (верхняя ножка мозжечка), нигростриарные пути и другие структуры ЦНС.
7. Первичный писчий тремор или тремор при других целенаправленных сложнокоординированных движениях (кинезиоспецифичный тремор). Типичная частота – частота 4–10 Гц. Такой тремор может появляться иногда не только при конкретных действиях, но и при выполнении сходных (имитирующих) движений, затрагивающих ту же группу мышц.
8. Тремор мягкого неба. Этот тремор связан с ритмичными движениями мышцы, поднимающей занавеску мягкого неба (m. levator veli palatini), частота – 2–5 Гц. Тремор обусловлен поражением ствола мозга и/или мозжечка и гипертрофией нижних олив, что подтверждается при помощи магнитно-резонансной томографии. Различают 2 формы этого синдрома: симптоматическую и эссенциальную.
9. Психогенный тремор. Данный тип тремора имеет вариабельную частоту (от 4 до 10,5 Гц) и характеризуются следующими особенностями: а) внезапное начало тремора, наличие ремиссий; б) вариации частоты и амплитуды тремора при отвлечении внимания или при произвольных движениях контралатеральной рукой; в) признаки коактивации – усиление дрожания при пассивных движениях (больной «сопротивляется» врачу при попытке исследовать пассивные движения); г) наличие дополнительных психических симптомов; д) резистентность к антитреморным проепаратам и хороший эффект психотерапии, гипноза.
10. Медикаментозный и токсический тремор. Целый ряд лекарственных препаратов может вызывать различные виды патологического тремора. Характерные примеры – паркинсоноподобный тремор, возникающий после лечения нейролептиками или другими антидофаминэргическими препаратами, интенционный тремор после применения солей лития, тремор после острой интоксикации алкоголем, и т.д.
С тремором необходимо дифференцировать некоторые фенотипически сходные двигательные феномены:
- ритмичный миоклонус – возникает при поражении различных уровней ЦНС и характеризуется медленным ритмом (частота ниже 5 Гц), обычно ограничен определенным анатомическим сегментом;
- корковый тремор – специфическая форма ритмичного миоклонуса при поражении коры больших полушарий, отличается высокочастотным, нерегулярным постуральным и кинетическим характером гиперкинеза, наличием синхронных, высокочастотных пиков на ЭМГ (7–8 Гц);
- астериксис – «негативный миоклонус», возникающий в результате внезапного прекращения иннервации мышц (обычно симптом очагового поражения противоположного полушария либо ряда метаболических и эндокринных нарушений);
- клонус – ритмичное движение, возникающее в мышцах одного сустава (реже, охватывающее всю конечность) и представляющее собой усиленный рефлекс на растяжение при наличии поражения пирамидного тракта.
- стереотипии – сложные повторяющиеся движения, наблюдающиеся при психических заболеваниях или особых формах неврозов.
В генезе тремора основное значение придается взаимодействию ряда центральных и периферических механизмов. К центральным механизмам относится активность треморогенных осцилляторов (таламус, нижние оливы), к периферическим – механический резонанс и дисфункция сегментарного рефлекса на растяжение. Предполагается, что у больных с тремором, существует генетически детерминированная недостаточность тормозных процессов, оказывающая влияние на функционирование экстрапирамидно-мозжечковой системы, в первую очередь на уровень осцилляций в проводящих путях таламо-оливо-рубро-церебеллярного контура. Нарушение нейротрансмиссии в этих структурах тесно связано с изменением чувствительности центральных адренорецепторов, что приводит к нарушению контроля за периферическими механизмами, регулирующими напряжение мышечных волокон через β2-рецепторы мышечных веретен. Дисбаланс между скоростью расслабления и сокращения мышечных волокон в результате описанных изменений в функционировании центральных и (вторично) периферических структур и лежит в основе развития дрожательных осцилляций.
Лечение тремора зависит от его клинической формы и конкретного заболевания, обусловившего развитие дрожательного гиперкинеза.
При эссенциальном треморе эффективен β-адреноблокатор неселективного действия пропранолол (обзидан, индерал, анаприлин). Этот препарат оказывает хороший и отличный эффект при лечении заболевания в 45% случаев, и удовлетворительный эффект – еще в четверти случаев. Препарат рекомендуется применять внутрь в дозе от 60 мг/сут до 240 мг/сут в 3 приема под контролем артериального давления и частоты пульса. Хороший эффект имеет назначение ряда противосудорожных препаратов – клоназепама (в среднем 1–4 мг 2–3 раза в день), гексамидина (от 75,0 мг/сут внутрь с очень медленным и постепенным повышением до 750–1000 мг/сут, при этом всю суточную дозу рекомендовано принимать на ночь), топирамата, леветирацетама и др. Использовать антиконвульсанты надо с осторожностью из-за их побочных эффектов – тошноты, рвоты, головокружения и т.п.
При дрожательной форме болезни Паркинсона может быть рекомендовано назначение антихолинергических препаратов (бипериден, тригексифенидил и др.), в случае развития побочных явлений следует перейти на прием амантадинов, обладающих холинолитическим компонентом действия. Во многих случаях несомненную эффективность демонстрируют и препараты леводопы, определенный антитреморный эффект показан также для новых неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, ропинирол). Если контролировать тремор не удается, целесообразно применить клозапин в дозе 25–50 мг/сут. Эффективность клозапина при треморе покоя почти равна эффективности холинолитиков, однако из-за того, что он вызывает агранулоцитоз, его применение ограничено. Полезен может быть также пропранолол, который уменьшает амплитуду тремора покоя.
Для мозжечкового (интенционного) тремора нет какой-либо упорядоченной схемы фармакотерапии. Есть сведения о положительном влиянии на мозжечковый тремор изониазида, который ингибирует ГАМК-аминотрансферазу – первый фермент в цепи расщепления ГАМК, однако эффективность не доказана в рандомизированных исследованиях. В ряде случаев может быть полезен клоназепам (считается, что его воздействие на интенционный тремор обусловлено стимулирующим влиянием на серотонинергическую и ГАМКергическую системы). Описаны единичные случаи положительного влияния карбамазепина и пропранолола.
При треморе Холмса в некоторых случаях могут быть полезны препараты леводопы, изредка могут принести облегчение холинолитики, вальпроаты, клоназепам, пропранолол.
При ортостатическом треморе препаратом выбора при является клоназепам, однако могут быть эффективны также фенобарбитал и примидон.
Для устранения дистонического тремора и первичного тремора письма лучше всего применять локальные внутримышечные инъекции ботулотоксина. Этот подход в последние годы все шире используются также при лечении эссенциального и некоторых других видов тремора.
Лечение усиленного физиологического тремора заключается, в первую очередь, в устранении провоцирующего фактора; рекомендуется также пропранолол в дозе 40 мг/сут в 1 прием. В некоторых профессиях существенной помехой является даже обычный физиологический тремор рук, который успешно удается устранить путем приема пропранолола в дозе 10 мг.
При рефрактерности тремора к консервативному лечению ставят вопрос о хирургическом стереотаксическом вмешательстве. Применяется высокочастотная электростимуляция определенных отделов таламуса, субталамического ядра, медиальной части бледного шара с помощью имплантируемых электродов, либо (реже и в основном при одностороннем треморе) деструкция вентролатерального ядра таламуса. В результате операций у больных может быть достигнуто существенное и стабильное уменьшение выражености тремора на стороне, контралатеральной произведенному вмешательству.