Определение и общие сведения
Функциональные двигательные расстройства (ФДР) являются подтипом функциональных неврологических расстройств и могут включать широкий спектр феноменов, относящихся к двигательной системе. Согласно одному из наиболее принятых определений, под ФДР понимают двигательные расстройства, обусловленные нарушением работы нервной системы на уровне произвольного контроля движения при отсутствии структурного поражения, объясняющего имеющуюся симптоматику.
ФДР являются важной и частой проблемой клинической практики: в совокупности они составляют, ориентировочно, до 15–20 % всех обращений в специализированные клиники расстройств движений.
ФДР находятся на границе неврологии и психиатрии, так как они проявляются неврологическими симптомами без выраженного органического поражения мозга, зачастую на фоне аффективных нарушений. В МКБ-10 они представлены психиатрическими кодами и относятся к диссоциативным расстройствам (F44), например: F44.4 – диссоциативные двигательные расстройства, F44.5 – диссоциативные судороги (функциональные неэпилептические приступы, психогенные неэпилептические приступы) и т.д. В 5-м издании диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) заболевания из группы функциональных неврологических расстройств (Functional Neurological Symptom Disorders), так же как и фиктивные расстройства (Factitious Disorders), находятся в группе соматических симптоматических (соматоформных) и связанных с ними расстройств (Somatic Symptom and Related Disorders).
Диагностика
На протяжении длительного времени диагноз ФДР был, по существу, «диагнозом исключения». В настоящее время ситуация принципиально изменилась. Согласно международным рекомендациям, диагноз ФДР ставится на основании позитивных клинических признаков (см. ниже), а не методом исключения и не по «отсутствию находок» на МРТ.
Позитивные признаки ФДР
| Синдром | Характерные особенности |
| Слабость | Проба Гувера (отсутствие содружественного разгибания бедра при сгибании контралатерального с преодолением сопротивления) и похожие тесты (flex-ex); «ступенчатые» парезы. |
| Тремор | Изменение частоты тремора в вовлеченной в гиперкинез руке при выполнении ритмических заданий другой рукой (навязывание ритма); исчезновение тремора при отвлечении внимания; нарастание амплитуды при нагрузке весом. |
| Дистония | Фиксированная поза с самого дебюта (типично — подвернутая стопа, сжатая кисть), выраженный болевой компонент, отсутствие корригирующих жестов. |
| Паркинсонизм | Замедленность без декремента амплитуды, чрезмерное усилие при выполнении заданий, экспрессивные реакции, тремор с вариабельной частотой. |
| Походка | Ходьба «по канату», внезапные подкашивания без падений, чрезмерное замедление, диспропорционально хорошее выполнение сложных координаторных задач. |
| Общие признаки | Внезапное начало, часто связанное с физической травмой, болезнью или стрессовым событием; вариабельность и отвлекаемость; ремиссии. |
Следует помнить, что ФДР и структурное заболевание нервной системы нередко могут сосуществовать: например, очень часто функциональный компонент усугубляет течение «классической» дистонии. Наличие психотравмирующего фактора не обязательно и не требуется для диагноза ФДР, а его отсутствие не исключает диагноз.
Безусловно, при обследовании пациентов с ФДР необходимо проведение достаточно большого числа диагностических тестов с целью исключения других, «органических» заболеваний, проявляющихся расстройствами движений.В то же время следует помнить, что избыточные обследования в данной специфической по своим нейропсихологическим особенностям группе пациентов могут способствовать закреплению представлений пациента о нераспознанной «настоящей» болезни и ухудшать прогноз.
Лечение
Ключевой этап при взаимодействии врача и пациента с ФДР — сообщение диагноза. Необходимо терпеливо объяснить, что данное расстройство реально, является широко распространенным, и его механизм связан с нарушением управления движением, а не с симуляцией. При этом важно продемонстрировать позитивные признаки заболевания самому пациенту — это лучший инструмент убеждения. Далее может быть рекомендовано реабилитационное лечение с двигательным переобучением и отвлечением внимания от движения. Проводится когнитивно-поведенческая терапия, лечение коморбидных тревоги и депрессии, есть также определенный позитивный опыт включения в реабилитационный комплекс физиотерапевтических методов (Macías-García D. et al., 2024; Nielsen G. et al., 2024).
Прогноз лучше при коротком анамнезе, принятии диагноза пациентом и максимально раннем начале лечебно-реабилитационных мероприятий.
Литература
- Aybek S., Perez D.L. Diagnosis and management of functional neurological disorder. BMJ. 2022; 376: o64.
- Edwards M. J., Yogarajah M., Stone J. Why functional neurological disorder is not feigning or malingering. Nat. Rev. Neurol. 2023; 19(4): 246–256.
- Espay A.J., Aybek S., Carson A. et al. Current concepts in diagnosis and treatment of functional neurological disorders. JAMA Neurol. 2018; 75(9): 1132–1141.
- Gupta A., Lang A.E. Psychogenic movement disorders. Curr. Opin. Neurol. 2009; 22(4): 430–436.
- LaFaver K., Maurer C.W., Nicholson T.R. et al. Functional movement disorder: an interdisciplinary case-based approach. Springer International Publishing, 2022.
- Macías-García D., Méndez-Del Barrio M., Canal-Rivero M. et al. Combined physiotherapy and cognitive behavioral therapy for functional movement disorders: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2024; 81(9): 966–976.
- Nielsen G., Stone J., Lee T.C. et al. Specialist physiotherapy for functional motor disorder in England and Scotland (Physio4FMD): a pragmatic, multicentre, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2024; 23(7): 675–686.
- Stone J., Carson A., Duncan R. et al. Symptoms ‘unexplained by organic disease’ in new neurology outpatients. Brain. 2009; 132(10): 2878–2888.