Дистония

Определение

Дистония (мышечная дистония) — это экстрапирамидный синдром, характеризующийся нерегулярно и неритмично повторяющимися стереотипными изменениями мышечного тонуса, не поддающимися сознательному контролю, с развитием непроизвольных движений или формированием фиксированных патологических поз.

Ключевые положения

Действующая классификация дистонии — консенсус 2013 г. с двумя осями: клинические характеристики и этиология. Согласно современным рекомендациям MDS, термины «первичная дистония» и «дистония-плюс» упразднены.
Ботулинический токсин типа А — терапия первой линии при фокальных и сегментарных дистониях; уровни доказательности присвоены по конкретным препаратам, а не классу в целом.
Каждому пациенту с дистонией, дебютировавшей в детском и молодом возрасте, показана пробная терапия леводопой для исключения дофа-чувствительной дистонии.
При генерализованной и рефрактерной сегментарной дистонии наиболее эффективно хирургическое лечение – в первую очередь, DBS.
Острая дистоническая реакция и дистонический статус — неотложные состояния, требующие интенсивной терапии (в том числе в отделениях ОРИТ).

Классификация

Ось I — клинические характеристики

Параметр	Варианты
Возраст дебюта	Младенческий (<2 лет), детский (3–12), подростковый (13–20), ранний взрослый (21–40), поздний взрослый (>40).
Анатомический паттерн	Фокальная, сегментарная, мультифокальная, генерализованная (с вовлечением туловища или без), гемидистония.
Временной паттерн	Течение: статическое или прогрессирующее. Вариабельность: персистирующая, специфичная для действия, суточная, пароксизмальная.
Ассоциированные признаки	Изолированная (только дистония ± тремор) или комбинированная (с миоклонусом, паркинсонизмом и другими неврологическими проявлениями).

Ось II — этиология

Патология нервной системы: дегенеративная / структурная (в том числе перинатальное поражение, инсульт, опухоль) / без признаков дегенерации и структурного поражения.
Наследственная (аутосомно-доминантная, аутосомно-рецессивная, Х-сцепленная, митохондриальная) / приобретенная (лекарственная, токсическая, сосудистая, посттравматическая, инфекционная, психогенная) / идиопатическая (спорадическая или семейная).

Локализация

В зависимости от локализации (анатомического паттерна вовлечения мышц) можно выделить следующие формы дистонии:

фокальная – вовлечена одна область тела (при краниальной дистония – блефароспазм, лицевой спазм, оромандибулярная дистония; при цервикальной дистония – торти- или латероколлис, антеро- и ретроколлис; выделяются также ларингеальная дистония, брахиальная дистония, круральная дистония или дистония стопы);
сегментарная – вовлекаются смежные (две или более) области тела (например, синдром Мейжа – блефароспазм, сочетающийся с оромандибулярной дистонией);
мультифокальная – вовлекаются две и более несмежные области тела (дистония верхней и нижней конечностей, краниальная и нижней конечности);
гемидистония – гиперкинез, в который вовлекаются мышцы одной половины тела (обычно вторична по отношению к контралатеральному повреждению головного мозга);
генерализованная – дистония с вовлечением мышц туловища и, по крайней мере, еще двух анатомических областей.

Классификация по временным характеристикам

Для этой классификации учитываются временные колебания выраженности проявлений гиперкинезов, зависящие от произвольных движений, возможных триггерных моментов, феноменов компенсации, вспомогательных маневров или эмоционального состояния больного. Исходя из этого критерия, выделяют следующие основные временные паттерны дистонии:

персистирующая дистония – ее проявления не имеют существенных колебаний в течение всего дня, за исключением времени, когда пациент спит;
дистония с циркадными колебаниями – проявления дистонии отличаются вариациями анатомической вовлеченности, тяжести и иных характеристик патологического движения;
кинезиоспецифическая дистония («дистония действия», «акционная дистония») – гиперкинез индуцируется каким-либо характерным родом двигательной активности либо же одним характерным движением, чаще всего в рамках осознанных целенаправленных задач или действий;
пароксизмальная дистония – внезапные, ограниченные по продолжительности двигательные кластеры, вызванные различными триггерными моментами (боль, психоэмоциональное возбуждение, физические нагрузки, употребление кофе или алкоголя) и разрешающиеся самостоятельно.

Врожденные и приобретённые формы дистонии

К врождённым формам дистонии относятся формы с доказанной генетической этиологией (как первичные дистонии, так и дистонический синдром в рамках мультисистемных и/или нейрометаболических наследственных заболеваний):

формы с аутосомно-доминантным наследованием — например, локусы первичной дистонии DYT1, DYT4, DYT5а, DYT6, DYT7, DYT11 и многие другие, а также быстропрогрессирующая дистония-паркинсонизм (DYT12), нейроферритинопатия, дентаторубро-паллидолюисова атрофия, болезнь Гентингтона и т.д.;
формы с аутосомно-рецессивным наследованием — локусы первичной дистонии DYT2, DYT5b, DYT 17 и др., гепатолентикулярная дегенерация, нейродегенерации с накоплением железа (гены PANK2, С19orf12, PLA2G6 и др.), ювенильный паркинсонизм, ряд метаболических расстройств;
X-сцепленная рецессивная дистония — синдром любаг (lubag; DYT3), синдром Леша–Найхана, синдром Мор–Транеберга;
митохондриальная форма — синдром Лея, атрофия зрительных нервов Лебера.

Приобретенные формы дистонии могут быть вызваны известными специфическими факторами:

перинатальная травма головного мозга (дистонический церебральный паралич);
нейротропная инфекция (вирусные энцефалиты, ВИЧ-инфекция, туберкулёз, сифилис и др.);
лекарственные воздействия (леводопа, нейролептики, противосудорожные препараты, блокаторы кальциевых каналов и др.);
токсические воздействия (марганец, кобальт, сероуглерод, цианиды, метанол, дисульфирам, 3-нитропропионовая кислота);
сосудистые нарушения (церебральная ишемия или кровоизлияние, артериовенозные пороки развития, аневризмы);
неопластические причины (опухоли головного мозга и паранеопластический аутоиммунный энцефалит);
травмы (черепно-мозговая травма, последствия хирургических вмешательств на головном мозге, включая стереотаксическую деструкцию, а также электротравма);
психогенные нарушения (функциональная дистония).

При неустановленных причинах дистонии она может быть классифицирована как идиопатическая. В эту категорию входят многие случаи фокальной или сегментарной изолированной дистонии с началом заболевания во взрослом возрасте. Наиболее частые формы фокальной дистонии могут иметь как спорадический, так и семейный характер.

Значимые диагностические признаки дистонии:

Корригирующие жесты (geste antagoniste) — высокоспецифичный признак, особенно при цервикальной дистонии: прикосновение к подбородку, щеке, затылку уменьшает гиперкинез.
Зеркальная дистония — появление дистонической позы в поражённой руке при выполнении движения здоровой.
Феномен overflow (“переполнения”) — распространение мышечной активности на соседние двигательные сегменты при произвольном движении.
Дистонический тремор — неритимичный, с максимумом при отклонении от «нулевой точки», в которой тремор минимален или отсутствует.
Суточные колебания с утренним “облегчением” — характерный признак дофа-чувствительной дистонии.

«Красные флаги», требующие насторожиться и предполагать диагноз вторичной дистонии: острое или подострое начало; фиксированные позы с самого дебюта; гемидистония; дистония в покое в дебюте заболевания; вовлечение бульбарных мышц; сопутствующие пирамидные, мозжечковые, глазодвигательные, когнитивные нарушения; приём нейролептиков или метоклопрамида в анамнезе; отклонения в соматическом статусе (гепатоспленомегалия, кольца Кайзера–Флейшера и т.д.).

Типичный диагностический поиск

Подробный фармакологический анамнез: нейролептики (в том числе атипичные), метоклопрамид, блокаторы кальциевых каналов с антидофаминергической активностью.
МРТ головного мозга — при любой дистонии с нетипичными чертами, при дебюте в детском возрасте, при гемидистонии, при комбинированных формах.
Исключение болезни Вильсона–Коновалова у всех пациентов с дебютом до 45 лет: церулоплазмин, медь в сыворотке и суточной моче, кольца Кайзера-Флейшера.
Пробная терапия леводопой — обязательна при дебюте в детском и молодом возрасте: до 300 мг/сут (в пересчёте на леводопу) в течение 1–3 месяцев. Выраженный и стойкий ответ характерен для дофа-зависимой дистонии (DYT/PARK-GCH1 и родственные формы).
Генетическое тестирование: при дебюте до 30 лет, при семейном анамнезе, при генерализованных и комбинированных формах. Значимы DYT-TOR1A, DYT-THAP1, DYT-GNAL, DYT-KMT2B (частая причина детской генерализованной дистонии с хорошим ответом на DBS), DYT-SGCE (миоклонус-дистония), DYT/PARK-GCH1, DYT/PARK-TH, ANO3, NKX2-1.

Дофа-чувствительная дистония (болезнь Сегавы)

Это заболевание заслуживает отдельного упоминания, поскольку его необходимо уметь вовремя распознать:своевременно назначенные малые дозы леводопы полностью устраняют инвалидизирующую симптоматику.

Генетика. Классическая форма дофа-чувствительной дистонии — аутосомно-доминантная, связанная с мутациями гена GCH1, характеризуется неполной пенетрантностью и преобладанием у женщин.

Аутосомно-рецессивные варианты дофа-чувствительной дистонии: дефицит тирозингидроксилазы (ген TH), дефицит сепиаптеринредуктазы (ген SPR). Они, как правило, проявляются более тяжёлым фенотипом и ранним дебютом.

Клиническая картина. Дебют в детстве (в среднем 4–8 лет), обычно с дистонии стопы в виде эквиноварусной установки, ходьбы на носках, спотыканий. Затем симптомы распространяются на другие конечности, может присоединиться паркинсонизм. Характернейший признак — колебания выраженности симптомов на протяжении суток: минимум симптоматики утром после сна, нарастание к вечеру. У части пациентов суточные флуктуации отсутствуют, что не исключает диагноз. Возможен дебют во взрослом возрасте с картиной паркинсонизма или изолированной дистонии, а также с цервикальной дистонии и писчего спазма.

Дифференциальный диагноз: наследственныеспастические параплегии; паркинсонизм с ранним дебютом (включая ювенильный паркинсонизм); другие формы дистоний; детский церебральный паралич (спастическая диплегия) и др.

Диагностика. Основной инструмент — пробная терапия леводопой: обычно достаточно 100–300 мг/сут. Как правило, ответ на терапию выраженный и наступает в течение дней и недель и сохраняется годами без развития дискинезий и феномена истощения дозы. Такая пробная терапия леводопой показана пациентам с дистонией, дебютировавшей в детском, подростковом или молодом возрасте, а также при дистонии нижних конечностей у взрослого.

Лечение дистонии

Ботулинотерапия

Ботулинотерапия является общепризнанным методом выбора при многих видах дистоний, в первую очередь – при брахиальной, краниоцервикальной и некоторых других вариантах фокального дистонического гиперкинеза.

Выбор мышц и доз строится на анализе паттерна дистонии и часто требует электромиографического- и ультразвукового контроля. Интервал между сеансами в среднем составляет 12 недель, с широкой вариабельностью в зависимости от числа вовлеченных мышц и формы дистонии, опыта врача-инжектора, индивидуальных особенностей пациента и иных факторов.

Другие методы лечения

Пероральная терапия дистонии у взрослых, за исключением отдельных форм (дофа-чувствительная дистония – малые дозы леводопы, ADCY5-ассоциированная форма – кофеин) обычно малоэффективна. Эмпирически подбираются индивидуальные (исходя из эффекта и переносимости) дозировки следующих препаратов и их комбинации: тригексифенидил (требует медленной титрации до высоких доз, вплоть до 50–70 мг в сутки), баклофен, клоназепам, тетрабеназин (при поздней дистонии) и др.

Хирургическое лечение

DBS — доказанная эффективность при изолированной генерализованной и сегментарной дистонии, а также при цервикальной дистонии, резистентной к ботулинотерапии. Особенности: эффект развивается медленно, в течение недель и месяцев (в отличие от БП, где ответ на стимуляцию немедленный); наилучшие результаты — при изолированных наследственных формах (DYT-TOR1A, DYT-KMT2B); фиксированные деформации и скелетно-суставные изменения ограничивают эффект.

Реабилитация включает в себя сенсомоторное переобучение, работу с корригирующими жестами и комбинируется с ботулинотерапией в первые недели после инъекции, когда мышца ослаблена и переобучение наиболее продуктивно.

Неотложные состояния

Острая дистоническая реакция — встречается после приёма нейролептиков, метоклопрамида чаще у молодых. Проявления: окулогирный криз, тризм, ретроколлис, ларингоспазм. Лечение: отмена препарата, парентерально холинолитик или дифенгидрамин; при ларингоспазме — неотложные мероприятия.

Дистонический статус — тяжёлый генерализованный гиперкинез с гипертермией, рабдомиолизом, дыхательной недостаточностью. Лечение — в ОРИТ, которое включает в себя седацию, регидратацию, контроль КФК и функции почек, при неэффективности — обсуждение экстренного нейрохирургического вмешательства.

Литература

Albanese A., Asmus F., Bhatia K.P. et al. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur. J. Neurol. 2011; 18(1): 5–18.
Albanese A., Bhatia K., Bressman S.B. et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov. Disord. 2013; 28(7): 863–873.
Atasu B., Simon-Sanchez J., Hanagasi H. et al. Dissecting genetic architecture of rare dystonia: genetic, molecular and clinical insights. J. Med. Genet. 2024; 61: 443–451.
Bledsoe I.O., Viser A.C., San Luciano M. Treatment of dystonia: medications, neurotoxins, neuromodulation, and rehabilitation. Neurotherapeutics. 2020; 17: 1622–1644.
Centen L.M., van Egmond M.E., Tijssen M.A.J. New developments in diagnostics and treatment of adult-onset focal dystonia. Curr. Opin. Neurol. 2023; 36: 317–323.
Dressler D., Adib Saberi F., Rosales R.L. Botulinum toxin therapy of dystonia. J. Neural. Transm. 2021; 128: 531–537.
Kupsch A., Benecke R., Müller J. et al. Pallidal deep-brain stimulation in primary generalized or segmental dystonia. N. Engl. J. Med. 2006; 355(19): 1978–1990.
Lange L.M., Gonzalez-Latapi P., Rajalingam R. et al. Nomenclature of genetic movement disorders: an update. Mov. Disord. 2022; 37(5): 905–935.
Reichel G. Cervical dystonia: a new phenomenological classification for botulinum toxin therapy. Basal Ganglia. 2011; 1(1): 5–12.
Segawa M. Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation. Brain Dev. 2011; 33(3): 195–201.
Simpson D.M., Hallett M., Ashman E.J. et al. Practice guideline update summary: botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache. Neurology. 2016; 86(19): 1818–1826.
Wijemanne S, Jankovic J. Dopa-responsive dystonia — clinical and genetic heterogeneity. Nat. Rev. Neurol. 2015; 11(7): 414–424.