Дистония – это экстрапирамидный синдром, характеризующийся неритмичными вращательными насильственными движениями в различных частях тела, вычурными изменениями мышечного тонуса и формированием патологических поз. Термин «дистония» был предложен Оппенгеймером в 1911 году. В литературе нередко применяется еще один термин – «торсионная дистония» (от англ. torsion – скучивание); торсионной дистонией обычно называют нозологически самостоятельные формы первичной генерализованной дистонии, проявляющиеся выраженными вращательными гиперкинезами всего тела, особенно при попытке ходьбы. А вот такое широко распространенное в прошлом определение заболевания, как «деформирующая мышечная дистония», следует признать неудачным и устаревшим (оно ошибочно акцентирует внимание на патологии мышц, тогда как дистония является заболеванием головного мозга).
Дистония занимает третье по частоте место среди всех расстройств движений, уступая лишь тремору и паркинсонизму. По данным проведенного Европейского мультицентрового эпидемиологического исследования, не менее 0,02% людей страдают той или иной формой дистонического гиперкинеза.
По своей этиологии дистония может быть разделена на следующие группы заболеваний:
Первичная дистония – представлена заболеваниями, при которых дистония присутствует в качестве практически единственного симптома (при этом она может сочетаться лишь с тремором). У таких пациентов отсутствуют какие-либо отклонения по данным стандартных лабораторно-инструментальных и нейровизуализационных исследованиий.
Синдромы дистония-плюс – это формы, для которых характерно сочетание дистонического синдрома с миоклониями и паркинсонизмом. По данным клинических и лабораторных исследований могут выявляться определенные нейрохимические нарушения без признаков нейродегенерации (дофа-чувствительная дистония, миоклонус-дистония, дистония-паркинсонизм с ранним началом симптомов). Отсутствие структурных изменений в головном мозге сближает дистонию-плюс с группой первичной дистонии.
Дистония как проявление мультисистемных нейродегенераций – одно из многих проявлений этих тяжелых прогрессирующих и, как правило, фатальных нейродегенеративных заболеваний (прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальная дегенерация, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, болезнь Галлервордена-Шпатца, различные формы спиноцеребеллярных дегенераций, митохондриальные энцефаломиопатии, семейная кальцификация базальных ганглиев, или болезнь Фара и др.).
Вторичная дистония – полиморфная и гетерогенная группа синдромов, при которых дистония развивается как следствие первичного поражения различных структур ЦНС (дистонии при травмах нервной системы, инсульте, нейроинфекциях, демиелинизирующих процессах, лекарственно-индуцированные дистонии и др.).
На основе больших когортных клинических исследований было установлено, что соотношение между случаями первичной и вторичной/дегенеративной дистонии составляет примерно 2:1. Синдромы дистония-плюс являются значительно более редкими. Различные формы первичной дистонии и дистонии-плюс в большинстве случаев имеют генетическую причину. На сегодняшний день идентифицированы, как минимум, 20 самостоятельных генетических вариантов дистонии.
Классификация дистонии по распределению (локализации) гиперкинеза:
Фокальная (вовлечен один регион):
- блефароспазм;
- лицевой параспазм;
- оромандибулярная дистония (первые три формы из данного перечня объединяются термином «краниальная дистония);
- ларигеальная дистония (спастическая дисфония);
- цервикальная дистония (спастическая кривошея, тортиколлис);
- дистония кисти (писчий спазм) и дистония стопы.
- Сегментарная (вовлечены ≥ 2 прилегающих областей тела).
- Мультифокальная (вовлечены ≥ 2 неприлегающих областей тела).
- Гемидистония (вовлечены ипсилатеральные рука и нога).
- Генерализованная (вовлечены нога или ноги, туловище и еще одна часть тела).
Классификация дистонии по возрасту начала симптомов:
- С ранним началом (дебют в возрасте ≤20−30 лет); обычно начинается с ноги или руки и часто прогрессирует с вовлечением других областей).
- С поздним началом (обычно начинается с шеи, краниальной мускулатуры или руки, тенденция к ограниченности гиперкинеза).
Клинически выделяют некоторые характерные особенности дистонического гиперкинеза, которые помогают дифференцировать дистонию с другими сходными экстрапирамидными расстройствами:
1) Сокращения в одной и той же группе мышц почти всегда имеют стереотипный, повторяющийся характер (направленность движения, принимаемая поза и т.п.).
2) Дистонический гиперкинез обычно усиливается во время произвольных движений (дистония действия, или акционная дистония) и может иметь место только при выполнении специальных заданий (задачеспецифичная дистония; например, писчий спазм, спазм музыканта и т.д.).
3) Гиперкинез может прогрессировать с вовлечением новых частей тела или появлением новых движений, сохраняющихся в покое. Чаще всего распространение происходит на соседние части тела; как правило, чем моложе возраст манифестации дистонии, тем более велика вероятность ее генерализации.
4) Характер гиперкинеза обычно меняется с изменением позы.
5) Дистония усиливается при стрессе, усталости и, напротив, уменьшается после отдыха, сна или на фоне гипноза.
6) Определенные сенсорные стимулы между сокращениями – тактильные либо проприоцептивные (жесты-антагонисты, или корригирующие жесты) могут частично помогать контролировать дистонические движения. Например, легкое прикосновение к щеке уменьшает выраженность кривошеи.
Особая форма дистонического гиперкинеза – пароксизмальная (периодическая) дистония. Она характеризуется кратковременными эпизодами дистонии, при нормальном неврологическом статусе между пароксизмами. Различные формы пароксизмальной дистонии характеризуются длительностью приступов от нескольких секунд до десятков минут, пароксизмы дистонии могут быть спровоцированы приемом алкоголя или кофеина, физической нагрузкой, утомлением, страхом; между приступами какой-либо неврологической симптоматики обычно не выявляется. Иногда хореодистонические гиперкинезы в момент приступа сочетаются с атаксией, спастическим парапарезом, мигренью и др. Пароксизмальные дистонии обусловлены мутациями в генах ионных каналов, определяющих динамику деполяризации и реполяризации нейрональных мембран (по современным представлениям, эти заболевания включаются в группу каналопатий).
От дистонии следует отличать псевдодистонию. Псевдодистония включает обширный ряд заболеваний, сопровождающихся нарушениями позы, которые могут напоминать дистонию (синдром ригидного человека, насильственные позы головы при синдроме внутричерепной гипертензии, вертеброгенные расстройства позы туловища, нарушения моторики у пациентов с истерией и т.п.).
Патофизиологические механизмы, лежащие в основе первичной торисонной дистонии, остаются не до конца ясными. Большинство новейших данных по данному вопросу базируется на исследованиях, выполненных у больных с фокальными дистониями, особенно писчим спазмом. Можно выделить 3 основных звена патологического процесса:
- распространенное нарушение ингибиторных механизмов, ведущее к неточностям «фокусировки» и выбора требуемых движений;
- патологическая адаптационная пластичность;
- дезорганизация сенсомоторного процессинга и интеграции.
Например, эффективность сенсорных приемов (корригирующих жестов) в уменьшении выраженности дистонии позволяет предполагать патофизиологическую роль нарушений сенсомоторного взаимодействия. Травма периферических нервов – доказанный фактор, повышающий предрасположенность к дистонии – также может нарушать нормальные взаимоотношения афферентного и эфферентного потоков в процессе контроля частых и привычных двигательных актов, вызывая тем самым сенсомоторный дисбаланс.
До последнего времени при первичной дистонии не было описано сколь-нибудь постоянных нейропатологических изменений. Отсутствие клеточной дегенерации позволяет говорить о том, что в основе первичной торсионной дистонии лежат функциональные нарушения соответствующих нейронов. Однако недавно у больных с наиболее распространенной DYT1-формой первичной дистонии были выявлены перинуклеарные включения в клетках ретикулярной формации среднего мозга и околоводопроводного серого вещества, а также тау/убиквитин-иммунореактивные агрегаты в пигментированных нейронах компактной части черной субстанции и голубоватого пятна. Последние работы, выполненные с применением специальных режимов нейровизуализации (воксел-ориентированная морфометрия, диффузионно-тензорная МРТ), также показывают, что, в противоположность ранее существовавшему мнению, у пациентов с дистонией могут иметь место тонкие анатомические изменения вещества мозга.
Лечение дистонии представляет собой трудную задачу. Современные возможности помощи пациентам с различными клиническими вариантами дистонии представлены в следующей таблице.
Лечение дистонии
Генерализованная и мультифокальная/мультисегментарная дистония.
- лекарственные препараты:*,a
- антихолинергические (бипериден, тригексифенидил и др.);
- баклофен (включая интратекальное введение);
- тетрабеназин;
- бензодиазепины, карбамазепин, габапентин и другие антиконвульсанты;
- агонисты и антагонисты дофамина (по поводу последних препаратов нет единой точки зрения);
- инъекции ботулинического токсина (если есть определенный пораженный регион, вызывающий наиболее инвалидизирующие проявления);
- хирургия:
- глубокая электростимуляция мозга (область GPi);
- деструкция определенных подкорковых ядер (в редких случаях, обычно возможна только с одной стороны);
- поддерживающая/физическая терапия.
Фокальная дистония:
- инъекции ботулинического токсина;
- поддерживающая/физическая терапия;
- хирургия
- глубинная электростимуляция мозга (область GPi);
- деструкция определенных подкорковых ядер (в редких случаях, обычно возможна только с одной стороны);
- периферическая денервация.
Примечание: * могут применяться и при фокальной дистонии; a у пациентов с генерализованной или фокальной дистонией неустановленной этиологии следует проводить пробу с леводопой с целью исключить дофа-чувствительную дистонию.