Среди многообразных клинических проявлений болезни Паркинсона (БП) в последние годы большое внимание уделяется немоторным симптомам, возникающим на разных стадиях заболевания. К их числу относятся аффективные расстройства, в первую очередь депрессия и апатия, которые встречаются более чем у половины пациентов с БП. Согласно современным представлениям, апатия определяется как утрата мотивации, сопровождающаяся снижением целенаправленной когнитивной деятельности, поведенческими и эмоциональными изменениями. В проведенных ранее исследованиях было показано, что апатия может быть составной частью отсроченного синдрома отмены, наблюдаемого после успешной стимуляции субталамических ядер с достигаемым двигательным улучшением и последующим значительным снижением дозы дофаминергических препаратов. Именно снижение (или полная отмена) дофаминергической терапии лежит в основе указанного клинического феномена. Такой синдром отмены четко коррелирует с диффузной денервацией мезолимбических дофаминергических структур головного мозга. С целью подтверждения гипотезы о связи “паркинсонической” апатии с мезолимбической дофа минергической денервацией оценивалась эффективность лечения данного симптома, для чего проведено рандомизированное контролируемое исследование пирибедила (Проноран, “Лаборатории Сервье”) – хорошо известного относительно селективного D2/D3 дофаминового агониста. В работе была использована модель послеоперационной апатии у оперированных пациентов с БП, подвергшихся глубокой электростимуляции мозга. В 12-недельное проспективное двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование были включены 37 пациентов с БП, имевших проявления апатии (показатель по шкале апатии Старкштейна >14 баллов) после стимуляции субталамических ядер. У этих пациентов апатия возникла в среднем через 4,7 мес после успешного хирургического лечения БП, сопровождавшегося отменой дофаминовых агонистов и/или значительным снижением дозы леводопы. После процедуры рандомизации больные получали пирибедил до 300 мг в сутки (n = 19) либо плацебо (n = 18) в течение 12 нед. Первичной конечной точкой было уменьшение выраженности апатии на фоне лечения, о чем можно было судить по снижению суммы баллов по шкале апатии Старкштейна в сравниваемых группах. Вторичные конечные точки включали уменьшение депрессии (опросник депрессии Бека), тревоги (опросник тревоги Бека), улучшение качества жизни (шкала PDQ39), уменьшение проявлений ангедонии (шкала удовольствия Снайта–Гамильтона). Исследовательские конечные точки заключались в изменениях суммы баллов по опроснику апатии Роберта и шкале депрессии Гамильтона. По итогам наблюдений, число случаев преждевременного выхода из исследования составило семь в группе плацебо и пять в группе пирибедила, что чаще всего было связано с непереносимостью гиподофаминергических симптомов. При оценке результатов лечения было установлено, что в группе пирибедила выраженность апатии уменьшилась на 34,6%, тогда как в группе группе плацебо – только на 3,2% (p = 0,015) (рисунок). Эффективность пирибедила подтверждалась также тем дополнительным фактом, что в группе пирибедила наблюдалось значительно больше лиц, у которых апатия на фоне лечения полностью исчезла (т.е. сумма баллов по шкале апатии Старкштейна оказалась <14) – 47,4 vs 16,7% в группе плацебо. В группе пирибедила изменения суммы баллов по опросникам депрессии и тревоги Бека составили –19,8 и –22,8% соответственно против +1,4 и –8,3% в группе плацебо без достижения уровня статистической значимости. Пациенты, принимавшие пирибедил, показали определенную тенденцию к улучшению качества жизни (–16,2 vs +6,7% в группе плацебо, p = 0,08) и уменьшению тяжести ангедонии (–49 vs –5,6% в группе плацебо, p = 0,08). Апатия, оцененная по опроснику Роберта, уменьшилась на 46,6% в группе пирибедила и, напротив, усугубилась на 2,3% в группе плацебо (p = 0,005). Депрессия, измеренная по шкале Гамильтона, уменьшилась в группе пирибедила (p = 0,05). Каких-либо серьезных побочных эффектов в процессе лечения пирибедилом выявлено не было. Таким образом, в работе подтверждена важная роль мезолимбической дофаминергической системы в реализации мотивированного поведения у людей. Обозреваемое исследование представляет доказательство класса II, свидетельствующее об эффективности агониста дофаминовых рецепторов пирибедила в лечении важнейшего немоторного симптома БП – апатии.
30 сентября 2022