- Выбор стартового препарата определяется особенностями пациента, а не протоколом: имеют значение возраст, когнитивный статус, коморбидность, характер работы, риск падений, ожидания пациента и т.д.
- Титрация медленная, до минимальной эффективной дозы; каждое изменение схемы оценивается не ранее чем через 2–4 недели.
- Дневник состояний — основной инструмент оценки при появлении флуктуаций.
- Резкая отмена дофаминергической терапии недопустима ввиду риска декомпенсации (вплоть до акинетического криза).
- Реабилитация назначается одновременно с медикаментозной терапией.
- Немоторные симптомы оцениваются на каждом визите.
- Пациент и семья должны быть информированы о расстройствах импульсного контроля, дневной сонливости и риске вождении, о запрете метоклопрамида и типичных нейролептиков, а также о ряде других значимых клинико-социальных факторов.
Когда начинать
Лечение при появлении первых симптомов БП следует начинать незамедлительно. В рандомизированном исследовании отсроченного старта LEAP пациенты, начавшие прием леводопы (100/25 мг три раза в день) на 40 недель раньше, к 80-й неделе не отличались по тяжести от группы отсроченного старта: это свидетельствует об отсутствии как модифицирующего эффекта леводопы, так и вреда раннего назначения. Аргумент «леводопа токсична и её надо беречь» следует считать устаревшим; при этом ранний старт у молодых пациентов действительно связан с более ранним развитием моторных осложнений, что учитывается при выборе первого препарата.
Примерный алгоритм:
| Клиническая ситуация | Предпочтительный старт |
| Возраст >70 лет, когнитивное снижение, коморбидность, риск падений | Леводопа + ингибитор ДДК |
| Молодой возраст, высокие функциональные требования, сохранный когнитивный статус | Агонист дофаминовых рецепторов (или леводопа с последующим комбинированием) |
| Минимальная симптоматика, желание отсрочить основную терапию | Ингибитор МАО-Б |
| Дрожательная форма, недостаточный ответ на дофаминергическую терапию | У молодых пациентов без когнитивных нарушений возможен холинолитик; |
Основные группы препаратов
| Группа | Представители | Практические замечания |
| Леводопа + ингибитор ДДК | Леводопа/бенсеразид, леводопа/карбидопа | Стартовая схема обычно 50–100 мг леводопы 3 раза в день; приём за 30–60 мин до еды или спустя 2 ч после приема пищи |
| Леводопа + ингибитор ДДК + энтакапон | Сталево, леводопа-карбидопа-энтакапон | Цлесообразно назнаачть при истощении дозы; возможно окрашивание мочи, диарея |
| Агонисты дофаминовых рецепторов | Прамипексол, ропинирол (в т.ч. пролонгированные формы), пирибедил, ротиготин (пластырь), апоморфин (покожные инъекии или помпа, поъязычные пластинки) | Расстройства импульсного контроля, дневная сонливость, отёки голеней, галлюцинации, артериальная гипотензия, тошнота и др.; у пожилых — назначаются с осторожностью |
| Ингибиторы МАО-Б | Разагилин Сафинамид | |
| Амантадины | Амантадина гидрохлорид/сульфат | Эффективны для всех симптомов, но основное показание – леводопа-индуцированные дискинезии; из побочных эффектов – отёки, галлюцинации, задержка мочи |
| Холинолитики | Тригексифенидил, бипериден | Применяются только у молодых пациентов, при треморе, кратким курсом; противопоказаны при когнитивных нарушениях, глаукоме, аденоме простаты, брадиаритмии и др. |
Обязательное предупреждение при назначении агонистов. Расстройства импульсного контроля — патологическая азартность, гиперсексуальность, компульсивные покупки и переедание, пандинг, дофаминовый дизрегуляционный синдром и т.д. — развиваются у значимой доли пациентов, редко сообщаются самим пациентом добровольно и требуют прямого расспроса пациента и родственника на каждом визите. Отдельно обсуждается дневная сонливость, приступы внезапного засыпания и вопрос о дальнейшей возможности вождения транспортного средства.
Практический ориентир для назначения высокотехнологичных методов терапии (подкожная и дуоденальная помпы, хирургическое лечение) — критерий «5-2-1»: не менее 5 приёмов леводопы в сутки, не менее 2 часов времени «выключения», не менее 1 часа инвалидизирующих дискинезий в сутки.
Глубокая (глубинная) стимуляция мозга (DBS)
Основные мишени — субталамическое ядро (STN), внутренний сегмент бледного шара (GPi) и VIM-ядро таламуса. Стимуляция STN позволяет уменьшить выраженность всех двигательных симптомов паркинсонизма и, в ряде случаев, снизить дозы дофаминергических препаратов; воздействие на GPi предпочтительнее при выраженных дискинезиях, а также при пограничном когнитивном или психиатрическом статусе, тогда как стимуляция VIM используется для лечения фармакорезистентного тремора. Исследование EARLYSTIM показало преимущество стимуляции в сочетании с медикаментозной терапией у пациентов с ранними моторными осложнениями (средний возраст 52 года, длительность болезни около 7,5 лет) по качеству жизни.
Чек-лист отбора кандидата для DBS:
- Диагноз БП соответствует критериям MDS, длительность обычно ≥4 лет (кроме случаев инвалидизирующего тремора, при котором операция может быть проведена и в более ранние сроки).
- Сохранный ответ на леводопу — прирост по MDS-UPDRS III в леводопа-тесте, как правило, ≥30 % (тремор может отвечать хуже, но это не противопоказание к операции).
- Инвалидизирующие флуктуации или дискинезии, либо резистентный тремор.
- Отсутствие деменции (нейропсихологическое обследование обязательно).
- Отсутствие некомпенсированной депрессии, психоза, суицидальных тенденций.
- Отсутствие выраженных аксиальных симптомов в состоянии «включения» (они после операции не улучшаются).
- Приемлемый соматический статус и отсутствие противопоказаний к нейрохирургическому вмешательству, включая выраженный церебральный сосудистый процесс.
- Реалистичные ожидания пациента и семьи; обсуждена невозможность влияния на прогрессирование и на немоторные симптомы.
Послеоперационное ведение: включает программирование в несколько этапов, параллельное снижение количества и дозировок препаратов, контроль веса, речи и настроения, наблюдение по поводу апатии в первые месяцы, обучение пациента работе с пультом.
В феврале 2025 г. в США одобрена первая коммерческая система замкнутого контура, доступная также в Европе; регистрация опиралась на данные исследования ADAPT-PD. Стимуляция модулируется в реальном времени по локальным потенциалам поля (бета-активность субталамического ядра).
МР-направленный фокусированный ультразвук (МР-ФУЗ)
МР-ФУЗ – это новый метод абляционной (деструктивной) нейрохирургии – без разрезов и необходимости проведения электрода сквозь ткань мозга (как это делается в процессе традиционной операции радиочастотной термодеструкции). Неинвазивность деструкции мишеней в глубине мозга при процедуре МР-ФУЗ обеспечивается за счет фокусирования в точке цели более тысячи ультразвуковых лучей, направляемых специальным генератором с окружности черепа. В настоящее время в мире и в нашей стране МР-ФУЗ все шире применяется для односторонней деструкции VIM при треморе; деструкция бледного шара проводится (GPi) проводится при тяжелых леводопа-индуцированных дискинезиях и мышечной ригидности. Ограничения: преимущественно односторонний характер (двусторонние деструкции данным методом также принципиально возможны, но требуют использования специально разработанной тактики и приемов), необратимость деструкции, зависимость от толщины и плотности костей черепа (коэффициент SDR).
Реабилитация — не дополнение, а часть терапии
Регулярная аэробная нагрузка умеренной и высокой интенсивности имеет наиболее убедительные данные среди немедикаментозных вмешательств в отношении моторных функций и качества жизни. Практические компоненты включают тренировку равновесия и ходьбы с внешними стимулами, тренировку амплитуды движений, силовую работу, дыхательные упражнения, логопедическую работа над громкостью речи, адаптацию домашней среды, обучение близких.
Литература
- Antonini A., Odin P., Schmidt P. et al. Validation and clinical value of the MANAGE-PD tool: a clinician-reported tool to identify Parkinson’s disease patients inadequately controlled on oral medications. Parkinsonism Relat. Disord. 2021; 92: 59–66.
- Ferreira J.J., Lees A., Rocha J.F. et al. Opicapone as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson’s disease and end-of-dose motor fluctuations (BIPARK-I). Lancet Neurol. 2016; 15(2): 154–165.
- Fox S.H., Katzenschlager R., Lim S.Y. et al. International Parkinson and Movement Disorder Society evidence-based medicine review: update on treatments for the motor symptoms of Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2018; 33(8): 1248–1266.
- Jost S.T., Kaldenbach M.A., Antonini A. et al. Levodopa dose equivalency in Parkinson’s disease: updated systematic review and proposals. Mov. Disord. 2023; 38(7): 1236–1252.
- Katzenschlager R., Poewe W., Rascol O. et al. Apomorphine subcutaneous infusion in patients with Parkinson’s disease with persistent motor fluctuations (TOLEDO). Lancet Neurol. 2018; 17(9): 749–759.
- Olanow C.W., Kieburtz K., Odin P. et al. Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson’s disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neurol. 2014; 13(2): 141–149.
- Schuepbach W.M.M., Rau J., Knudsen K. et al. Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications (EARLYSTIM). N. Engl. J. Med. 2013; 368(7): 610–622.
- Soileau M.J., Aldred J., Budur K. et al. Safety and efficacy of continuous subcutaneous foslevodopa–foscarbidopa in patients with advanced Parkinson’s disease: a randomised, double-blind, active-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2022; 21(12): 1099–1109.
- Verschuur C.V.M., Suwijn S.R., Boel J.A. et al. Randomized delayed-start trial of levodopa in Parkinson’s disease (LEAP). N. Engl. J. Med. 2019; 380(4): 315–324.
- Клинические рекомендации МЗ РФ, рубрикатор, ID 716.
