Нервно-психические нарушения болезни Паркинсона.

 

Болезнь Паркинсона (БП) – мультисистемное нейродегенеративное заболевание с поражением различных медиаторных систем и широким спектром нервно-психических (эмоциональных, когнитивных, психотических, поведенческих) нарушений. Нервно-психические расстройства встречаются у большинства пациентов с БП, являясь ведущими факторами, снижающими качество жизни. В статье представлены современные представления о клинике, патогенезе и подходах к терапии нервно-психических симптомов БП.

Ключевые слова: БП, эмоциональные, когнитивные, психотические, поведенческие нарушения.

Традиционные представления о болезни Паркинсона (БП) как о заболевании преимущественно двигательной сферы, в основе которого лежит изолированное поражение дофаминергической системы, в настоящее время подвергнуты кардинальной коррекции. БП рассматривается как мультисистемное нейродегенеративное заболевание с поражением различных медиаторных систем и широким спектром как двигательных, так и недвигательных (нервно-психических, сенсорных, вегетативных) нарушений[2, 8,25].

Значимое негативное влияние на качество жизни пациентов и их близких оказывают нервно-психические (эмоциональные, когнитивные, психотические, поведенческие расстройства), а также патогенетически близкие к этим симптомам нарушения сна и утомляемость. Депрессия, деменция, психотическая симптоматика являются предикторами низкого качества жизни больных независимо от степени тяжести двигательных симптомов заболевания[59,63]. Однако данные расстройства часто не диагностируются, что лишает пациентов адекватной терапии. Диагностика ряда нервно-психических нарушений осложняется их клинической схожестью («перекрываемостью») с некоторыми двигательными и недвигательными проявлениями БП, а также частой коморбидностью[44, 50].

Нервно-психические нарушения сопровождают все стадии БП, их частота в целом возрастает по мере увеличения тяжести и длительности заболевания[42]. Некоторые из нервно-психических расстройств появляются или усугубляются при развитии флуктуаций симптомов (феномене «изнашивания дозы», синдроме «включения-выключения»). При этом одни расстройства проявляются при ограниченной двигательной активности пациентов («выключении»), другие при оптимальном двигательном самочувствии («включении»), или при смене фаз «включения» – «выключения»[1, 11].

В ряде случаев нервно-психические нарушения опережают манифестацию двигательных расстройств на 5-10 и более лет, проявляясь на «додвигательной» стадии заболевания. Депрессия и нарушения поведения во сне с быстрыми движениями глаз (БДГ) являются симптомами (наряду с гипосмией и запорами), связь появления которых с последующим развитием БП, наиболее доказательна. Депрессия отмечается у 20% пациентов с БП еще до постановки диагноза. Таким образом, наличие депрессии у лиц среднего и пожилого возраста рассматривается как фактор, в 2-3 раза повышающий риск развития БП. Нарушения поведения во сне с БДГ предшествуют двигательным симптомам у более, чем у 40% пациентов с БП. Данный синдром характеризуется двигательной активностью в фазе БДГ вследствие отсутствия атонии, физиологичной для этой стадии сна. Нарушения поведения проявляются вокализацией, движениями конечностей во сне, связанными со сновидениями. Нейровизуализационные исследования пациентов с изолированным синдромом нарушения поведения во сне с БДГ, показали небольшое, но значимое снижение плотности стриарных нейронов, что подтверждает патогенетическую связь синдрома с БП. К возможным додвигательным нервно-психическим симптомам, связь которых с дальнейшим развитием БП уточняется, относят тревогу, дневную сонливость, утомляемость, апатию[26]. Возникновение нервно-психических симптомов на додвигательной фазе объясняет популярная концепция H.Braak с соавт., согласно которой одной их первых «мишеней» дегенеративного процесса при БП являются ядра нижнего отдела ствола мозга, что проявляется, в частности, депрессией, тревогой, нарушениями сна и бодрствования[21].

Патофизиология большинства нервно-психических симптомов БП многофакторна. Патоморфологической основой появления широкого спектра симптомов является распространение дегенеративного процесса (телец Леви) по мере прогрессирования заболевания на множество структур головного мозга с нарушением их функционального взаимодействия. Значимую роль в патофизиологии ряда нервно-психических симптомов (депрессии, тревоги, инсомнии, когнитивных расстройств) играет дегенерация ядер ствола мозга с развитием дисфункции нейромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, ацетилхолинергической, глутаматергической) и нарушением функционирования стволово-подкорковых и стволово-корковых образований мозга. Появляется все больше доказательств заинтересованности дофаминергической системы в формировании большинства нервно-психических расстройств[27]. Предполагается, что ряд нервно-психических нарушений (депрессия, апатия, утомляемость, поведенческие нарушения) являются следствием дисфункции зон мозга, ответственных за мотивационно обусловленное поведение. К таким мозговым «центрам вознаграждения» относят дофаминергические проекции, связывающие вентральную покрышку с мезолимбическими и мезокортикальными отделами мозга. Ключевой структурой, обеспечивающей функциональное взаимодействие этих отделов мозга и модуляцию целенаправленного поведения, считается nucleus accumbens[47,56]. Дофаминергическая дисфункция в гипоталамусе у пациентов с БП, выявленная в недавнем нейровизуализационном исследовании, вероятно, является значимой составляющей патогенеза нарушений сна и дневной сонливости[54]. Требует дальнейшего уточнения возможность связи гипоталамической дисфункции с проявлениями депрессии и утомляемости. Преморбидные психологические особенности личности, двигательные и другие недвигательные симптомы БП, нежелательные воздействия противопаркинсонических препаратов могут являться дополнительными факторами, способствующими проявлению тех или иных нервно-психических расстройств.

Одним из наиболее частых и клинически значимых нервно-психических нарушений является депрессия. Наличие депрессии является фактором, наиболее тесно сопряженным с низкими показателями качества жизни пациентов[63]. Депрессия встречается у 40-50 % пациентов, что превышает частоту данного расстройства в популяции и при других хронических заболеваниях. Ведущими симптомами депрессии при БП являются ощущение пустоты и безнадежности, снижение реактивности на эмоциональные стимулы, ограничение возможности испытывать радость и получать удовольствие (ангедония). Характерными проявлениями депрессии при БП являются дисфорические симптомы – раздражительность, грусть, пессимизм[6,40]. У большинства пациентов степень тяжести проявления депрессии оценивается как мягкая или умеренная. Депрессия тяжелой степени отмечается примерно в 10% случаев[20]. Частота депрессии при БП не коррелирует с длительностью и тяжестью двигательных симптомов заболевания. Отмечена большая встречаемость депрессии на начальных этапах заболевания и поздних ее стадиях. В ряде случаев проявление симптомов депрессии тесно связано с колебаниями эффективности дофаминергических препаратов в течение суток – возникновение (усугубление) в периоде «выключения» и уменьшение тяжести (нивелирование) в фазу «включения». Наличие депрессии (умеренной или тяжелой степени) сочетается с более быстрым прогрессированием двигательных и когнитивых (регуляторных) нарушений, появлением психотических симптомов (малых зрительных галлюцинаций, иллюзий) [64-65]. В качестве ведущих патогенетических факторов депрессии при БП рассматриваются дофаминергическая, норадренергическая и серотонинергическая дисфункция в лимбической системе мозга[40] . Экспериментальные данные о роли различных нейромедиаторов в развитии депрессии при БП косвенно подтверждают результаты масштабного популяционного исследования «Профиль депрессивных симптомов при болезни Паркинсона» (PRODEST-PD), в ходе которого было показано, что симптомы депрессии сохраняются примерно у половины пациентов, получающих антидепрессанты -селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)[20]. Преимущество трициклических антидепрессантов (ТЦА)- нортриптилина и дезипрамина перед плацебо и СИОЗС было продемонстрировано в ходе двух недавних двойных-слепых плацебо-контролируемых исследованиях [29, 46]. Однако спектр побочных эффектов ТЦА не позволяет рекомендовать препараты этой группы в качестве средств первого выбора у пациентов с БП. Нуждается в уточнении эффективность при БП антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Альтернативой назначения антидепрессантов при симптомах депрессии при БП является коррекция дофаминергической терапии. Так, эффективность агонистов дофаминовых рецепторов (АДР)- прамипексола и ропинирола при депрессии у пациентов с БП была доказана в ходе недавних плацебо-контролируемых исследований[18]. Антидепрессивный эффект АДР связывают с воздействием на D3 рецепторы лимбической системы[19,51].

Депрессия часто сочетается с тревожными расстройствами. Так, симптомы тревоги выявляются у 60-75% пациентов БП с депрессией[41, 60], а частота тревожных расстройств при БП в целом с использованием различной методологии оценки варьирует от 24-75%[45]. Большинство исследований не выявляют зависимости тяжести тревоги от степени выраженности двигательных нарушений БП. С другой стороны, тревога является частым и иногда ведущим проявлением периодов ограниченной двигательной активности – «выключения», реже – «включения» в рамках флуктуаций симптомов заболевания. Тревога при БП может проявляться паническими атаками, генерализованным тревожным расстройством, социальной фобией, обсессивно-компульсивными нарушениями. Согласно ряду наблюдений, в структуре тревожных расстройств при БП преобладают панические атаки[39,55]. В качестве факторов риска появления панических атак обсуждаются более ранний возраст начала заболевания и тяжелые двигательные флуктуации[55]. Ключевым звеном патогенеза тревожных расстройств являются нарушения соотношения дофамина, норадреналина, серотонина, ГАМК в лимбической системе мозга. В случаях зависимости проявления тревоги от смены периодов «включения-выключения» нивелированию тревоги способствует терапия флуктуаций симптомов. При недостаточной эффективности дофаминергической терапии дополнительно могут быть назначены антидепрессанты – ИОЗС и ИОЗСН, а в рефрактерных случаях – бензодиазепины (алпразолам) или атипичные нейролептики (кветиапин, азалептин).

С симптомами депрессии частично «перекрываются» проявления апатии. Апатия рассматривается как нарушение мотивации и характеризуется снижением целенаправленного поведения, эмоциональной и когнитивной активности, сужением круга интересов. По данным наблюдательных исследований апатия наблюдается у 17-42% пациентов с БП[66]. Широкая вариабельность данных обусловлена отсутствием единых методов оценки симптома. Прослежена корреляция частоты и тяжести апатии с наличием депрессии, когнитивных нарушений (преимущественно регуляторных лобных расстройств), в меньшей степени – с тяжестью двигательных сим птомов заболевания [31, 53]. Согласно данным недавнего популяционного норвежского исследования апатия отмечалась у 38% пациентов. При этом в 5 % случаев этот симптом встречался как самостоятельный феномен независимо от наличия депрессии, умеренных или дементных когнитивных нарушений, приема антидепрессантов и антипсихотических препаратов[52]. В качестве основных патогенетических механизмов апатии рассматривается дефицит дофамина с нарушением нигро-стриарных и стриарно-лимбико-кортикальных взаимодействий. Помимо дофаминергической дисфункции в развитии апатии вероятно участие дефицита ацетилхолина в мезолимбических и мезокортикальных отделах мозга. Подходы к терапии апатии при БП нуждаются в дальнейшей разработке. В литературе приводятся единичные сообщения об эффективности при апатии АДР, нивелировании апатии при коррекции флуктуаций симптомов[23]. Продемонстрирована эффективность при апатии ингибитора ацетилхолинэстеразы (АХЭ) ривастигмина у пациентов с БП и деменцией[13].
Определенное сходство с симптомами депрессии и апатии имеют проявления утомляемости. Утомляемость определяется как ощущение физической усталости и отсутствия энергии, нарушающее повседневную жизнь, не связанное с умственным переутомлением, депрессией, сонливостью, нарушением двигательных функций вследствие БП. Данный феномен рассматривается в качестве самостоятельного симптома заболевания[34-35]. Утомляемость выявляется у 40-56% пациентов с БП, что превышает в два раза его встречаемость в возрастной популяции. На ранних этапах болезни утомляемость встречается примерно в трети всех случаев [61]. Многолетнее наблюдение за пациентами выявляет наличие утомляемости у 74% больных[32]. Ретроспективный многолетний анализ динамики утомляемости показал, что у одних пациентов данный симптом отмечается постоянно, у других больных появляется транзиторно лишь на определенных этапах болезни [15,32]. Около трети пациентов с утомляемостью описывают данный симптом как наиболее инвалидизирующий [15]. Данные о взаимосвязи утомляемости с показателями тяжести двигательных нарушений БП неоднозначны. Однако в двух крупных наблюдательных исследованиях была отмечена достоверная ассоциация утомляемости с большей тяжестью и длительностью заболевания [15 , 61]. Для объяснения генеза утомляемости прорабатываются три основные теории: воспалительная, нейроэндокринная и нейрофункциональная. В основе нейрофункциональной гипотезы, лишь в общих чертах объясняющей происхождение утомляемости, лежит предположение о ведущей патогенетической роли нейромедиаторно-функциональной дисфункции в системе стриато-таламо-корковых связей [24]. Частота утомляемости возрастает при наличии депрессии и повышенной дневной сонливости. С другой стороны, высокая частота (более 30%) утомляемости у пациентов с БП без депрессии и сонливости, свидетельствует в пользу феноменологической самостоятельности данного симптома[15]. Вопросы ведения пациентов с утомляемостью уточняются. Потенциальная эффективность леводопы при утомляемости была показана в результате плацебо-контролируемого исследования ELLDOPA, сравнивающего влияние раннего и отложенного назначения леводопы у пациентов на начальных этапах БП[61].

Нами была продемонстрирована высокая эффективность в отношении утомляемости при БП АДР- прамипексола. Так, если до терапии выраженная степень утомляемости по соответствующей шкале оценки утомляемости отмечалась у 64% пациентов, то после проведения курса лечения – лишь у 26% больных. Представляется значимым, что достоверной корреляции между динамикой показателей утомляемости и двигательных функций, депрессии, нарушений сна на фоне терапии не обнаружено, что косвенно свидетельствует о самостоятельном генезе данного симптома и специфичности эффекта прамипексола. Выявленное нами положительное влияние мирапекса на проявления утомляемости может быть связано с воздействием препарата на D3-рецепторы мезолимбической дофаминергической системы.[10].

Когнитивные нару шения отмечаются на всех стадиях БП. Риск развития деменции при БП в шесть раз превышает вероятность ее появления в популяции. Умеренные когнитивные отмечаются у 39% пациентов уже к моменту постановки диагноза[68]. Дизрегуляторные нарушения в виде расстройств памяти и внимания, а также зрительно-пространственная дисфункция характеризуют начальные проявления когнитивных нарушений[3]. К 3,5 годам от начала болезни у 57% пациентов выявляются умеренные когнитивные нарушения, а у 10% больных они достигают степени деменции[17]. Результаты проспективного популяционного исследования пациентов, страдающих БП, показали наличие деменции через 17 лет течения заболевания у 78% больных[14]. Патофизиология когнитивных нарушений комплексна и включает нейромедиаторные нарушения (в первую очередь, дефицит дофамина, ацетилхолина) с нарушением функциональных связей между базальными ганглиями и лобными долями мозга, дегенерацию ассоциативных зон коры, гиппокампа; влияние сопутствующих цереброваскулярных или дегенеративных заболеваний. В качестве ведущего фактора риска развития деменции рассматривается пожилой возраст. Другими факторами, независимо связанными с более высоким риском развития деменции, являются предшествующие умеренные когнитивные нарушения, а также постуральная неустойчивость и нарушения речи[12,14,16]. Дофаминергические препараты могут положительно влиять на некоторые аспекты когнитивной деятельности (регуляторные лобные и нейродинамические функции) при мягких или умеренных нарушениях[5,7]. Однако в случае деменции дофаминергические препараты (главным образом, АДР) могут провоцировать появление при БП психотических расстройств. В случаях деменции показаны ингибитор АХЭ ривастигмин, антагонист NMDA-рецепторов акатинол.

Психотические симптомы при БП представлены иллюзиями, ощущением «присутствия», простыми или комплексными галлюцинациями, делирием. Зрительные галлюцинации являются наиболее частой формой психотических расстройств и встречаются у 16-75 % пациентов[16]. Галлюцинации других модальностей наблюдаются реже и обычно отмечаются наряду со зрительными галлюцинациями. Дофаминергические препараты традиционно считаются одной из основных причин развития психотических расстройств. Однако последние проспективные исследования не выявили зависимость возникновения галлюцинаций от доз и длительности приема дофаминергических препаратов. Обсуждается различная этиология и феноменология галлюцинаторного синдрома при БП. В качестве возможного провоцирующего фактора малых галлюцинаций и иллюзий рассматривается, в частности, депрессия. Ведущими факторами риска галлюцинаций являются пожилой возраст, длительность и тяжесть БП, деменция, повышенная дневная сонливость, нарушения сна, зрения [43]. Значимая роль в генезе галлюцинаций отводится дегенерации ядер ствола мозга (педункулопонтинного ядра, голубоватого пятна, ядра шва) с нарушением соотношения ацетилхолина, норадреналина, дофамина [30]. Дисфункция этих же структур и нейромедиаторов вовлечена в механизмы развития синдрома нарушения поведения во сне с БДГ. Наличие доказательной связигаллюцинаций с эпизодами сна с БДГ в ночные и дневные часы легли в основу предположения о схожести генеза галлюцинаций при БП с механизмом возникновения гипнагогических галлюцинаций при нарколепсии, т.е. о внедрении эпизодов сновидений в бодрствование [17,28]. Согласно концепции комплексной модели генеза зрительных галлюцинаций данные феномены являются результатом дизрегуляции поступления и «фильтрации» внешней информации, а также «внутренней продукции» образа. Факторами, способствующими дизрегуляции на этапе «входа» информации, являются нарушения зрения (в том числе дофаминергическая дисфункция в сетчатке глаза, обусловленная БП), дефицит внимания вследствие когнитивных и эмоциональных нарушений. Предполагается, что в ответ на частичную зрительную депривацию происходит патологическая активация ассоциативной зрительной и лобной коры с «высвобождением» сноподобных феноменов и формированием галлюцинаций[30].Таким образом, в свете новых данных, галлюцинации рассматриваются как результат прогрессирования заболевания, где дофаминергические препараты являются дополнительным провоцирующим фактором их возникновения. В случае возникновения галлюцинаций у пациентов с БП следует отменить препараты с антихолинергическим эффектом, снизить дозу или, по возможности, отменить АДР (наряду с соответствующим повышением дозы леводопы). При неэффективности этих мер и дезадаптирующем характере галлюцинаций целесообразно назначить атипичный нейролептик (азалептин, кветиапин). Учитывая эффективность при галлюцинациях ингибитора АХЭ ривастигмина, отмеченную у пациентов с БП и деменцией, препарат может рекомендоваться в качестве патогенетической терапии этих нарушений.

С нервно-психическими нарушениями патогенетически и клинически тесно взаимосвязаны нарушения сна. Нарушения сна при БП представлены инсомнией, парасомнией и гиперсомнией. Первичными факторами нарушения сна и бодрствования при БП считаются структурно-функциональные нарушения в системе нисходящих связей нейронов гипоталамуса (синтезирующих гормон «поддержания бодрствования» гипокретин) с дофаминергическими нейронами вентральной покрышки), а также восходящих стволово-таламо-кортикальных проекций[25]. Наиболее значимое влияние на повседневную активность пациентов оказывает инсомния. В большинстве случаев она представлена фрагментарностью сна и ранними пробуждениями. При этом значительно снижается общая продолжительность и эффективность сна. Вторичными причинами нарушения сна являются двигательные (гипокинезия, тремор, дистония, периодические движения конечностей во сне), сенсорные (боли, синдром «беспокойных ног»), эмоциональные, психотические, дыхательные (апноэ во сне), урологические симптомы БП[4,9]. Влияние дофаминергической терапии на проявления инсомнии продолжает изучаться. Известно, что воздействие дофаминергических препаратов на структуру сна является дозозависимым с индуцированием сонливости низкими дозами и, наоборот, учащением пробуждений при применении высоких доз препаратов[25]. С другой стороны, увеличение вечерней или ночной дозы леводопы, применение пролонгированных форм леводопы, назначение АДР в большинстве случаев позволяют улучшить качество сна благодаря уменьшению тяжести ночной гипокинезии, дискинезий, сенсорных нарушений. При сопутствующих инсомнии депрессии и тревоги могут применяться антидепрессанты с седативным эффектом (миансерин, миртазапин).

Парасомнии при БП проявляются нарушениями поведения во сне с БДГ, яркими сновидениями (ночными кошмарами), ночными галлюцинациями. Нарушения поведения во сне с БДГ встречаются примерно у 15-30% пациентов с БП и являются фактором риска прогрессирования когнитивных нарушений, присоединения психотических расстройств [58]. При дезадаптирующем характере двигательной активности во сне может потребоваться коррекция фармакотерапии. Все антидепрессанты оказывают негативное влияние на течение синдрома, поэтому, по возможности, следует отменить препараты этого класса. Наиболее эффективным средством коррекции синдрома считается клоназепам, сообщается также о положительном воздействии габапентина и мелатонина.

Гиперсомния при БП является гетерогенным синдромом с мультифакториальным патогенезом. Основными проявлениями гиперсомнии являются избыточная дневная сонливость и внезапные короткие периоды сна днем (атаки сна). Избыточная дневная сонливость (ИДС) встречается у 15 – 50%, а внезапные засыпания– у 4-8% пациентов с БП. Частота ИДС превышает частоту данного расстройства в возрастной популяции примерно в два раза, что косвенно указывает на нозологическую самостоятельность синдрома [22, 48]. У 40% больных с дневной сонливостью отмечается нарколептически-подобный ее фенотип с сокращением латенции засыпания (менее пяти минут) и началом сна со стадии БДГ [17]. Частота возникновения дневной сонливости в целом возрастает по мере увеличения длительности БП. Пациенты с ИДС отличаются большей степенью тяжести БП, когнитивных нарушений, вероятностью появления галлюцинаций. С появлением ИДС ассоциировано более быстрое прогрессирование БП и развитие деменции [33]. В отличие от возрастной популяции прямой корреляции степени ИДС со степенью нарушений ночного сна при БП не прослеживается[17,62]. Известны наблюдения обратной зависимости ИДС от качества ночного сна, т.е. ассоциации более выраженной дневной сонливости (сокращения латенции сна) с высокой продолжительностью и эффективностью ночного сна[57]. С другой стороны, связь ИДС с отдельными факторами, нарушающими ночной сон (синдромом апноэ, периодическими движениями ног) нуждается в дальнейшем уточнении. Вопросы самостоятельности феномена внезапных засыпаний (атак сна) или его связи с ИДС являются предметом дискуссий. Ряд наблюдений свидетельствует о возникновении большинства атак сна у пациентов с фоновой ИДС (по данным опросника оценки сонливости Эпворта). Вероятно, субъективное ощущение неожиданного, внезапного начала сна связано с амнезией пациентами предшествующей сонливости. В качестве основных факторов риска возникновения атак сна рассматриваются длительность БП и прием АДР[22]. Пациенты с гиперсомнией должны быть предупреждены об опасности вождения автомобиля и участия в другой деятельности, требующей повышенного внимания. Целесообразно уточнение качества ночного сна и коррекция его нарушений. В случае появления ИДС после назначения дофаминергической терапии требуется снижение дозы препарата или его замена. Эффективность препаратов с психостимулирующим действием при БП с ИДС уточняется.

В рамках БП возможно развитие поведенческих расстройств, включающих синдром дофаминовой дизрегуляции, пандинг и импульсивные нарушения поведения. Синдром дофаминовой дизрегуляции (СДД) характеризуется развитием психологического пристрастия к дофаминергическим препаратам, что проявляется неконтролируемым их потреблением. Пациенты принимают препараты в дозах, избыточных для коррекции двигательных нарушений заболевания. На фоне снижения эффективности дозы больные испытывают угнетенное настроение, тревогу, дисфорию, которые сменяются ощущением удовольствия, эйфории при возобновлении действия очередной дозы дофаминергических препаратов. СДД встречается в 4% случаев БП. Факторами, предрасполагающими к его появлению, являются высокие дозы леводопы или дофаминергических препаратов в целом, ранее начало БП, депрессия. Пандингом именуются сложные стереотипные действия, приносящие удовольствие, в виде собирания, перекладывания тех или иных предметов. Импульсивные нарушения поведения (ИНП) определяются как нарушения сдерживания побуждений к выполнению действий, потенциально опасных для самого пациента или других людей. Данные расстройства представлены пристрастием к азартным играм (гамблинг), совершению покупок (патологический шопинг); гиперсексуальностью, нарушением пищевого поведения (гиперфагия), агрессивным поведением. Частота ИНП по данным разных исследований варьирует от 3 до 13 %[37]. Факторами риска ИНП считаются мужской пол для гамблинга и гиперсексуальности, женский – для гиперфагии; раннее начало БП (средний возраст -42-51 лет), длительное течение заболевание, прием АДР (в качестве моно- или комбинированной с леводопой терапии)[47, 49]. ИНП поведения нередко сочетаются с СДД. Депрессия, тревога часто предшествуют и/или сопровождают СДД и ИНП[47]. Отмечена ассоциация нарушений поведения (преимущественно СДД и пандинга) с выраженными хореическими дискинезиями, что указывает на общие звенья патогенеза двигательных и поведенческих расстройств [67]. Предполагается, что на фоне прогрессирования заболевания и приема дофаминергических препаратов возникают нарушения дофаминовой регуляции в вентральном стриатуме и структурах мезолимбической системы, с формированием их гиперчувствительности. Вероятно, нарушения контроля над приемом препаратов и ИНП реализуются на фоне снижения активности префронтальной лобной коры мозга [38]. Для коррекции СДД в первую очередь требуется пересмотр противопаркинсонической терапии – снижение дозы леводопы с соблюдением графика приема препарата. При ИНП эффективна отмена или снижение дозы АДР, инициировавшего расстройство. Возможен перевод на прием другого АДР в меньшей эквивалентной дозе. В ряде случаев эффективно дополнительное назначение атипичных нейролептиков. Целесообразно проведение конитивно-поведенческой психотерапии[37].

Таким образом, нервно-психические расстройства встречаются у большинства пациентов с БП, являясь значимыми, а в ряде случаев, ведущими факторами, снижающими качество жизни. Схожесть отдельных клинических проявлений ряда нервно-психических нарушений и их частая коморбидность требуют от специалистов тонкого дифференцированного подхода при диагностике этих расстройств. Своевременное выявление данных симптомов открывает возможности адекватной терапевтической коррекции широкого спектра проявлений БП.

Литература:

1. Голубев В.Л. Лечение болезни Паркинсона: решенные и нерешенные вопросы. // Избранные лекции по неврологии. Под ред. В.Л.Голубева.-Издательство «Эйдос Медиа»-Москва 2006-С.395-420.
2. Зальялова З.А., Яковлева Л.А., Богданов Э.И. Немоторные проявления болезни Паркинсона. //Методическое пособие для постдипломного образования.-Казань.-2009.-34 С.
3. Захаров В.В., Ярославцева Н.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона. //Неврологический журнал. – 2003. – Том 8. – №2. – С.11-16.
4. Кулуа Т.Ночные симптомы болезни Паркинсона //Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам 1 Национального конгресса. Москва, 22-23 сентября 2008 г.- С.100-103.
5. Левин О.С, Смоленцева И.Г., Сэрэнсодном Б. с соавт. Влияние дофаминергической терапии на нейропсихологические функции у больных болезнью Паркинсона. // Неврол. журн. – 2004. – N3. – С. 31-57.
6. Мирецкая А.В., Федорова Н.В., Макаров В.В. Депрессивные расстройства у больных болезнью Паркинсона. //Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам 1 Национального конгресса. Москва, 22-23 сентября 2008 г.- С.97-99.
7. М.Р.Нодель, Н.Н.Яхно. Мирапекс (прамипексол) в лечении недвигательных нарушений при болезни Паркинсона.//Журн.неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2008.-108-N5.-C32-38.
8. М.Р.Нодель, Н.Н.Яхно. Недвигательные проявления болезни Паркинсона и их влияние на качество жизни. //Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам 1 Национального конгресса. Москва, 22-23 сентября 2008 г.- С.92-94.
9. М.Р.Нодель. Нарушения сна при болезни Паркинсона. //Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам 1 Национального конгресса. Москва, 22-23 сентября 2008 г.- С.277.
10. М.Р.Нодель. Утомляемость при болезни Паркинсона. .//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2009. – №9 – С.
11. Смоленцева И.Г., Левин О.С., Иванов А.Ю. Немоторные флуктуации при болезни Паркинсона. // Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам 1 Национального конгресса. Москва, 22-23 сентября 2008 г.- С.108-111.
12. Стёпкина Д.А, Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при прогрессировании болезни Паркинсона. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2008. – №10 – С.13-9.
13. Aarsland D., Mosimann U.P., McKeith I.G. Role of cholinesterase inhibitors in Parkinsons disease and dementia with Lewy bodies. //J.Geriatr.Psychiatry.-2000.-Vol.15(5).-P.387-392.
14. Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P. et.al. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinsons disease: an 8-year prospective study.-2003.-Arch. of Neurol.-Vol.60.-P.387-392.
15. Alves G., Wentzel-Larsen T., Larsen J.P. Is fatigue an independent and persistent symptom in patients with Parkinsons disease. // Neurology- 2004.-Vol. 63.-P.1908-1911.
16. Alves G., Forsaa E.B., Pedersen K.F., et. al. Epidemiology of Parkinsons disease. //J.of. Neurology-2008.-Vol.255.-Suppl.5.-P.-18-32.
17. Arnulf I., Bonnet A.M., Damier P.,et.al. Hallucinations, REM sleep, and Parkinson’s disease: a medical hypothesis.// Neurology. – 2000. – Vol. 55. – N 2. – P. 281-8.
18. Barone P, Goetz CG, Houben JJ, et al.PRODEST–Depressive symptoms in Parkinson’s disease: Effect of antidepressant treatment on symptom items of depression. Poster presented at 60th AAN Annual Meeting, Chicago, IL, USA, April 12-19, 2008, P05.145.
19. Barone P., Poewe W., Tolosa E., et.al. Efficacy of double-blind, placebo-controlled pramipexole against depression in Parkinsons disease. Abstracts of the Movement Disorders Societys Thirteenth International Congress of Parkinson’s disease and movement disorders. June 7-11-2009-Suppl.1 –P.291.
20. Barone, Antonini A., Colosimo C., et.al. The PRIAMO study: a multicenter assessment of nonmotot symptoms and their impact on quality of life in Parkinson disease. //Mov.Dis.-2009.-Jun 9.-P
21. 21.Braak H., Del Tredici K., Rub U., et. al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinsons disease. //Neurology Aging – 2003.-Vol.24.-P.197-210.
22. Brodsky M.A., Godbold J., Roth T., Olanow C.W. Sleepiness in Parkinson’s disease: a controlled study// Mov Disord. – 2003. – Vol. 18. – N 6. – P. 668-72.
23. Campbell J.J., Duffy J.D. Treatment strategies in amotivated patients. //Psychiatr. Ann.-1997-Vol.27.-P.44-49.
24. Chaudhuri A, Behan PO. Fatigue and basal ganglia. //J Neurol Sci- 2000.-Vol.179.-P.34–42.
25. Chaudhuri K.R, Healy D.G., Schapira A.H.V. Non-motor symptoms of Parkinsons disease: diagnosis and management. .//Lancet Neurol.-2006.-Vol.5.-P.235-245.
26. Chaudhuri K.R., Naidu Y. Early Parkinsons disease and non-motor issues. //J.of.Neurology-2008.-Vol.255.-Suppl.5.-P.-33-38.
27. Chaudhuri K.R., Schapira A. H.V. Non-motor symptoms of Parkinsons disease: dopaminergic pathophysiology and treatment.//Lancet Neurol.-2009.-Vol.8.-P.464-474.
28. Comella C.L., Tanner C.M., Ristanovic R.K. Polysomnographic sleep measures in Parkinson’s disease patients with treatment-induced hallucinations// Ann Neurol. – 1993. – Vol. 34 – N 5. – P. 710-4.
29. Devos D., Dujardin K., Poirot I., et.al. Comparison of desipramine and citalopram treatments with depression in Parkinsons disease: a double-blind placebo-controlled study. //Mov.Dis.-2008.-Vol.23.-P.850-7.
30. Diederich N.J., Goetz C.G., Stebbins G.T. Repeated visual hallucinations in Parkinsons disease as disturbed external/internal perceprion: focused review and a new intergrative model. // Mov.Dis.-2005.-Vol.20.-P.7130-140.
31. Dujardin K., Sockeel P., Devos D., et.al. Characteristic of apathy in Parkinsons disease. // Mov.Dis.-2007.-Vol.22.-P.778-784.
32. Friedman J.H., Friedman H. Fatigue in Parkinsons disease: a nine-year follow-up.// Mov.Dis.-2001.-Vol.16.-P.1120-1122.
33. Gjerstad M.D., Aarsland D., Larsen J.P. Development of daytime somnolence over time in Parkinson’s disease// Neurology. – 2002. – Vol. 58. – N 10. – p. 1544-6.
34. Hilten J.J van., Weggman M., Velde E.A. Sleep , excessive daytime sleepiness and fatigue in Parkinsons disease. //J.Neural.Transm.Park.Dis.Dement.Sect.-1993.-Vol.5-P.235-244.
35. Hilten J.J. van, Hoogland G., Velde E.A. Diurnal effects of motor activity and fatigue in Parkinsons disease. //J.Neurol.Neurosurg.Psychiatr.-1993.-Vol. 56.-P.874-877.
36. Fenelon G., Goetz C.G., Karenberg A. Hallucinations in Parkinsons disease: prevalence, phenomenology, risk factors, and current understanding of pathophysiologiс mechanisms.-2008.-СNS Spectr.-Vol.13.-P.18-25.
37. Katzenschalger R., Evans A. Impulse dyscontrol and dopamine dysregulation syndrome. //in Non-motor symptoms of Parkinsons disease.-Ed. By K.R.Chaudhuri et.al.-2009.Oxford University Press Inc., New York.
38. Kurlan К. Disabling repetitive behaviors in Parkinsons disease.//Mov.Dis.-2004.-Vol.19.-P.433-469
39. Lauterbach E.C., Freeman A., Vogel R.L. Correlates of generalized anxiety and panic attacks in dystonia and Parkinsons disease. //Cogn .Behav.Neurol.-2003.-Vol.16.-P.225-233.
40. Lemke M.R. Depressive symptoms in Parkinsons disease. //Eur.J.of Neurol.-2008.-Vol.15(Suppl.1).-P.21-25.
41. Lydiard R.B. Coexisting depression and anxiety: special diagnostic and treatment issues. // J.Clin. Psychiatry.-1991.-Vol. 1991.-Vol.52 (Suppl.6).-P.48-54.
42. Martinez-MartineP.,SchapiraA.H.V., Stocchi F. et.al. Prevalence of non motor symptoms in Parkinsons disease in an international setting: study using non-motor symptoms questionnaire in 545 patients. //Mov.Dis.-2007.-Vol.22.-P.1623-29.
43. de Maindreville A.D., Fénelon G., Mahieux F. Hallucinations in Parkinson’s disease: a follow-up study// Mov Disord. – 2005. – Vol. 20. – N 2. – p. 212-7.
44. Mc Kinlay A., Grace R.C., Dalrymple-Alford J.C., et.al. A profile of neuropsychiatric problems and their relationship to quality of life for Parkinsons disease. //Park. and Relat. disord.-2008.-Vol.14.-P.37-42
45. Menza M., Dobkin R.D. Anxiety. // Psychiatric issues in Parkinsons disease. Ed. by Menza M. and Marsh L.-2006.- London. New York.- Taylor & Francis.- P.139-153.
46. Menza M., Dobkin R.D., Marin H., et.al. A controlled trial of antidepressants in patients with and depression. //Neurol.-2009.-Vol.72.-P.886-92.
47. Merims D., Giladi N. Dopamine dysregulation syndrome, addiction and behavioral changes in Parkinsons disease. //Park. and Relat. disord.-2008.-Vol.14.-P.273-280.
48. Monaca C. , A. Duhamel A., J.M. Jacquesson J.M. , et.al. Vigilance troubles in Parkinson’s disease: A subjectiveand objective polysomnographic study. //Sleep Medicine 7 (2006) 448–453.
49. Ondo W., Lai D. Predictors of impulsivity and reward seeking behavior with dopamine agonists. //Park. and Relat. disord.-2008.-Vol.14.-P.28-32.
50. OSullivan S.S., Williams D.R., Gallarher D.A., et,.al. Non motor symptoms as presenting complaints in Parkinsons disease: a clinicopathological study. //Mov.Dis.-2008-Vol.23-P.101-106.
51. Pahwa R., Stacy M.A., Factor S.A., et.al. Ropinirole 24-hour prolonged release : a randomized, controlled study in advanced Parkinsons disease. //Neurology.- 2007.-Vol.68.-P.1108-6.
52. Pedersen K., F., Larsen J.P., Alves G., et.al. Prevalence and clinical correlates of apathy in Parkinsons disease: a community-based study. //Park. and Relat. disord.-2009.-Vol.15.-P.295-299.
53. Pluck G.C., Brown R.G. Apathy in Parkinsons disease. // J.Neurol.Neurosurg.Neuropsych.-2002.-Vol.73.-P.636-642.
54. Politis M., Piccini P., Pavese N., et.al. Evidence of dopamine dysfunction in the hypothalamus of patients with Parkinsons disease: an in vivo 11 C-raclopride study. //Exp.Neurol.-2008.-Vol.-214.-P.112-116.
55. Pontone G.M., Williams J.R., Anderson K.E., et.al. Prevalence of anxiety disorders and anxiety subtypes in patients with Parkinsons disease. //Mov.Dis.-2009.-May 7.-P.279-284.
56. Robbins T., Evritt B. Neurobehavioral mechanism of reward and motivation. //Curr.Opin.Neurobiol.-1996.-Vol.6.-P.228-236.
57. Rye D.B., Bliwise D.L., Dihenia B., Gurecki P. FAST TRACK: daytime sleepiness in Parkinson’s disease// J Sleep Res. – 2000. – Vol. 9. – N 1. – p. 63-9.
58. Scaglione C., Vignatelli L., Plazzi G., et.al. REM sleep behaviour disorder in Parkinsons disease: a questionnaire-based study. // Neurol. Sci.-2005.-Vol.25.-P.316-321.
59. Scaravilli T., Gasparoli E., Rinaldi F. et.al. Health related quality of life in Parkinsons disease. // J.Nourol.Neurosurg.Psychiat.-2003.-74 (2)-P.163-169.
60. Schiffer R.B., Kurlan R., Rubin A. et.al. Evidence of atypical depression in Parkinsons disease. //Am.J.Psychiat.-1988.-Vol.145.-P.1020-1022.
61. Schifitto G., Friedman J.H., Oakes D., et.al . Fatigue in levodopa-naive subjects with Parkinsons disease. //Neurology-2008.-Vol.71.-P.481-485.
62. Shpirer I, Miniovitz A., Klein C., et. al. Excessive Daytime Sleepiness in Patients With Parkinson’s disease: A Polysomnography Study.//Movement Disorders-2006.-Vol. 21- No. 9-P. 1432–1438
63. Shrag A., Jahanshahi M., Quinn N.P. What contributes to quality life in patients with Parkinsons disease?//J.Neurol.Neurosurg.Neuropsych.-2000.-Vol.69.-P.308-312.
64. Shrag A., Jahanshahi M., Quinn N.P. What contributes to depression in Parkinsons disease?// Psychol.Med.-2001.-Vol.31.-P.65-73.
65. Starkstein S.E., Bolduc P.L., Preziosi T.J., et.al. Cognitive impairments in different stages of Parkinsons disease. //J.Neuropsychiatry.-1989.-Vol.1.-P.243-248.
66. Starkstein S.E., Mayberg H.S., Preziosi T.J. et.al. Reliability, validity, and clinical correlates of apathy in Parkinsons disease. //J. Neuropsychiatry. Clin. Neurosci-1992.-Vol.4.-P.134
67. Silveria-Moriyama L., Evans A.H., Katzenschlager R. Punding and dyskinesias. //Movement Disorders-2006.-Vol. 21- No. 9-P. 2214-2217.
68. Williams-Gray C., Foltynie T., Brayne C., et.al. Evolution of cognitive dysfunction in an incident Parkinsons disease cohort. //Brain-2007.-Vol.130.-P.1787-98.

Автор: Нодель М.Р.